厦门人事代理  
咨询
 
 
 
   当前位置:首页 > 医疗保障
医疗保障
 

第一条 员工投保条件

凡年龄在65周岁以下,身体健康的全职人员,均可投保。凡有下列疾病之一:患有恶性肿瘤、心脏病(心功能不全Ⅱ级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压病(Ⅱ级以上)、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病及正患病住院及全休、半休者的患者不可投保。投保时应如实填写商业保险健康告知声明书。

第二条 就诊指定医院

厦门市医疗保险局认可社保定点二级(含)以上公立综合性医院(不包括部队医院和武警医院);但是外宾病区、特诊病区和特诊病房除外;有社会医疗保险者必须持社保卡或医保卡及《就医记录册》在指定医院就医。
注:若被保险人在非指定医院就医,必须先征得保险公司同意,否则费用自理。
被保险人在急诊时可就近在任一医保指定医院首次就医,但后续治疗必须到指定医院进行。
被保险人出差或休假外出期间,发生保险事故,仅限在当地市、区、县二级(含)以上公立综合性医院急诊就诊;但是外宾病区、特诊病区和特诊病房除外。
以下医疗机构不属指定医院范围:民营医院,机关、研究院、大专院校、军队、武警医疗门诊部;挂靠医院且不属医院编制内的;没有隶属关系的合作医疗机构。也不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似医疗机构。
第三条 住院医疗费给付标准

在本合同有效期间内,被保险人因意外伤害或者因疾病所支出的门诊医疗费用(包括药 品费、治疗费、检查费和材料费),本公司可按 50% 至 90% 的比例给付;连带被保险人因意外伤害或者因疾病所支出的门诊医疗费用(包括药品费、治疗费、检查费和材料费),本公司按 50% 的比例给付。投保人在投保时须确定被保险人的门诊医疗费用给付比例。
在本合同有效期间内,被保险人因意外伤害或者因疾病所支出的住院医疗费用(包括药品费、治疗费、检查费、材料费和住院床位费。其中住院床位费每日最高给付限额为人民币 200 元),本公司可按 15% 至 90% 的比例给付;连带被保险人因意外伤害或者因疾病所支出的住院医疗费用(包括药品费、治疗费、检查费、材料费和住院床位费。其中住院床位费每日最高给付限额为人民币 200 元),本公司按 50% 的比例给付。投保人在投保时须确定被保险人的住院医疗费用给付比例。
第四条 女员工生育与计划生育医疗费给付标准

在本合同有效期内,对女性被保险人在符合国家计划生育法规条件下所支出的下列医疗费用:

孕妇孕产期检查费
产妇分娩的费用(不包括婴儿费用)
已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用
第五条 申请理赔手续

申请理赔将齐全的理赔所需资料,送到所属业务部或直接到南京西路920号15楼办理。
理赔所需资料:
病历卡(就医记录册)封面复印件及病史复印件,出院小结复印件
医疗费收据原件、医疗费清单、化验单、检查报告单
第六条 理赔须知

持卡就医:凡参加社会医保缴纳者,住院必须按医保规定持社(医)保卡结帐,未持卡就医不予给付。
医疗收据遗失:收据原件遗失一律不可赔付,医院证明或收据复印件均无效。
多方投保:根据保险赔付损失补偿原则,赔款不能超过其实际赔付所受的损失。多方投保只能赔付不足部分,对在其他公司已赔付的医疗费用不再重复给付。
理赔起算日:以本公司收到参保单位支付的参加保障费用之日起。
理赔失效日:参加保障的参保单位与本公司签定的《劳务合同》中约定的参保单位终止或解除中国员工聘用关系之日。
本医疗保障费由中国员工所服务的参保单位按月向本公司支付,参保单位逾期超过 60 日未支付的,本保障责任终止。
申请理赔期限:一般情况下,自发生就诊医疗费第二日起的60天内应申请理赔。
第七条 不予理赔范围

不属医保范围和本办法规定的医院就诊:
例:各类康复医院、联合诊所、中外合资医院、民办医院、私人诊所、特需(色)门诊及各类增设的服务项目、药房坐堂门诊,各级卫生防疫站等。
自理费用:
例:挂号费、院外会诊费、病历卡工本费、出诊费、各类检查、治疗的特需费、加急费、特需门诊、特色门诊的医疗费(含诊疗费、化验检查费、手术和用药、治疗等费用)、就诊交通费、急救车费、空调费、保暖费、护工费、陪护费、煎药费、送药费、中药滋补膏方、手写发票等。
下列疾病和治疗的:
因打架、酗酒、吸毒、性病、非计划生育、交通事故、自杀、医疗事故而发生的医疗费用。
各种健美、整容、矫治、减肥、增胖、增高。
各种保健性按摩、推拿、音乐疗法、足部反射推拿。
各种不育(孕)症、性功能障碍,输卵管检查。
非病理性的治疗:验光、配镜、义齿(含桩冠、套冠、安装义齿)、义眼、义肢、助听器、近视(屈光不正)检查治疗、漂白牙、洗牙、洁齿、矫正牙、雀斑、痤疮(粉刺、青春痘)、面部色素沉着(黄褐斑)、黑痣、白发、植发、穿耳孔、面膜、腋臭、口吃、斜视、植牙、口腔装畸、打鼾、平足、疤痕修复。
超过医保规定的《药品报销范围》以外的:各种营养滋补作用药,动物及动物脏器,中药材炮制的药酒,血液制品,蛋白类制品,部分中药材。
各种医疗咨询,心理咨询,医疗鉴定,康复医疗费,各类鉴定费、验伤费。
各种体检(含婚前检查、考证体检),预防针(含狂犬和流感、肝炎疫苗等所有疫苗)。
医保规定以外的检查治疗:临床基因扩增 liCR ,正电子扫描 liET ,电子束 CT ,眼科准分子激光治疗仪,高分辨多项显微镜(一滴血)、微电极导向立体定向治疗术,白癜疯植皮, LAKE 治疗等大型医疗设备检查,特殊腹腔镜手术,气功疗法、营养疗法等。
各种矫形、健美器具,如:拐杖、腰托、颈托、胃托、阴囊托、护腰、护膝、膝托、疝气带、按摩器、药垫、鞋垫、轮椅、血糖试纸、助听器、各种磁疗用品、眼镜、牵引器等。
各种科研和治疗验证性项目:如各种过敏试验、染色体检查、胎儿筛选。
不可单独收费的一次性医用材料。
本办法规定的其他不予理赔的情形或者免责期内发生的费用。
第八条 外地就诊理赔

出差到异地,只可理赔急诊费用。持卡员工应按照当地医保的有关规定,先做医疗费零星报销后再申请理赔。
外地已实施医保的,按当地医保规定的就诊范围并给付;如当地未实施医保的,按厦门城保医保规定给付。
员工异地就诊的不予理赔。
参加厦门城保医保缴纳、长期在异地工作并需在当地就诊的员工,应至所在业务科申请办理“在职职工就医关系转移”手续,办妥后,在异地所发生的门急诊和住院费用,应按照医保的有规定,先做医疗费零星报销后再申请理赔。
本办法在实施过程中,如遇政府发布新的办法与规定时,本公司有权对有关内容及时修改,制订出新的实施办法遵照执行。

 
版权所有 厦门盛世德才人力资源服务有限公司 电话:13338609780 0592-5177456